Richiesta d’iscrizione Sezione B

Marca da
Bollo da
€ 16,00
				All’Ordine degli Ingegneri
della Provincia di Firenze
Viale Milton, 65
50129 Firenze	

Il Sottoscritto Ing. ************ chiede di essere iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000, quanto segue:
-	di essere nato a ***********  (prov.) ***** il ***********
-	di essere residente a *******  (prov.) ******** via ********* n. ***** c.a.p. ***** 
-	di essere cittadino *********** , 
-	di avere il pieno godimento dei Diritti Civili e politici
•	Di non aver riportato condanne penali, di non avere procedimenti penali in corso e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
Di aver riportato condanne penali, (dichiarare quali)
-	di avere il codice fiscale n. *************
-	di avere conseguito ************* (Diploma o Laurea)  in Ingegneria *********** presso l’Università di *********** il ***** con il seguente Piano di Studi: 
(Indicare esami) ********************
*********************************
-	di aver superato l’Esame di Stato nell’anno ********* sessione (specificare se prima o seconda sessione)*************** per il Settore ***************** presso l’Università di ************.
-	di non essere iscritto, né di aver fatto domanda d’iscrizione all’Albo degli Ingegneri di altra Provincia.

Allega i seguenti documenti:
-	attestazione della tassa di concessione governativa di Euro 168,00 versata sul c/c postale 8003;
-	scheda dati facoltativi datata e firmata in ogni sua parte;
-	fotocopia documento di identità valido
-	fotocopia della tessera sanitaria.

Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sulle finalità e le modalità del trattamento dei dati personali ex artt. 12 e 13 del Regolamento UE n. 2016/679, pubblicata sul sito web dell’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze: http://www2.ordineingegneri.fi.it/documenti/privacy/Informativa_sul_trattamento_dei_dati_personali_web.pdf  ed acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte di detto Ente per consentirgli di evadere la presente richiesta e per tutti gli adempimenti di Legge connessi e conseguenti.

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