MODULO DI ISCRIZIONE 	(Allegato A)
RICHIESTA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI PER I COLLAUDI STATICI  (ai sensi della L. 1086/71)

Io sottoscritto  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . ed iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze con n. . . . . . . . dal  . . . . . . . . . 
CHIEDO
di essere iscritto nel:
	ELENCO  GENERALE PER COLLAUDI STATICI
	SOTTOELENCO  PER COLLAUDI STATICI DI OPERE SPECIALI

A tale scopo dichiaro:
-	di essere iscritto all’Albo professionale da _______ anni (> 10);
-	di avere una specifica ed effettiva competenza nel campo delle costruzioni e delle strutture in particolare.

(solo nel caso di richiesta di iscrizione nei sottoelenchi)
Allego curriculum professionale (all. E  o formato “libero”) in cui si descrivono le opere progettate e/o dirette, indicando per ciascuna di esse la classe di riferimento ai sensi della Tariffa Professionale.

In fede,
(data e firma)

MODULO DI ISCRIZIONE 	(allegato D)

RICHIESTA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI DEGLI ESPERTI

Io sottoscritto  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .  il . . . .. . . . . .  ed iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze con n. . . . . . . 
CHIEDO
di essere iscritto nei seguenti elenchi di esperti dai quali l’Ordine potrà attingere in caso di richiesta di nominativi  per collaudi tecnici od incarichi professionali:

	Edilizia/Architettura
	Urbanistica e territorio
	Valutazione impatto ambientale
	Consolidamento e recupero edifici
	Strutture
	Estimo
	Contenzioso e arbitrato
	Perizie merceologiche
	Geotecnica
	Cave e miniere
	Settore agricoltura
	Impianti elettrici
	Elettronica industriale
	Impianti riscaldamento e  climatizzazione
	Impianti idrico-sanitari
	Impianti Gas
	Impianti sollevamento
	Impianti protezione antincendio
	Prevenzione incendi
	Sicurezza ( L.626,  L.494)
         Gestione rifiuti e bonifica siti inquinati
	Parchi e sistemazioni paesaggistiche
	Impianti depurazione
	Idraulica e regimazione acque
	Fognature
	Acquedotti
	Strade, ferrovie
	Trasporti
	Prefabbricazione
	Macchine
	Brevetti
	Nautica fluviale/Marina lacustre
	Settore chimico
	Settore informatico
	Gestione aziendale
	Qualità
	Rumore, acustica
	Collaudi ( Impianti elettrici,  Impianti meccanici,  Tecnico-amministrativi)
	Commissioni aggiudicatrici gare  progettazione
	Commissioni art.21 Merloni Ter
	Topografia
	Compatibilità elettromagnetica
	Telecomunicazioni 
	Impianti gas tossici e nocivi
	(in grassetto le nuove materie)

A tale scopo allego curriculum professionale (allegato E o formato libero) in cui si descrivono gli incarichi svolti che attestano la specializzazione nei settori prescelti;
Dichiaro, inoltre, (consapevole delle conseguenze penali previste dall'Art. 26 della legge 15/68 nei casi di dichiarazioni mendaci o falsità negli atti), quanto segue:
1.	di essere iscritto all’Albo professionale da ______ anni (>5);
2.	Di essere a conoscenza dei criteri per l'iscrizione negli elenchi di esperti approvati dal Consiglio dell'Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze nella seduta del 15.11.99 e modificato in data  28/06/2004;
3.	Di essere esperto nelle materie  sopra indicate.

Data

__________________________	Firma del Dichiarante

_______________________________________	

Allega fotocopia di un documento di identità valido

CURRICULUM	PROFESSIONALE (all.to E)

Dell’Ing. _______________________________________
Per l’inserimento nell’elenco: 
  Collaudo statico ai sensi della L. 1086/71 : Sottoelenco per Opere Speciali
  C.E., C.E.I. e C.U. 
  Esperto di settore

Iscritto al N  ______ dell'Albo degli Ingegneri di Firenze
Residente a ________________  Via ________________________________
Tel _____________  Fax  ______________  e-mail _____________________

ATTIVITA'
Libero Professionista settore:  civile , industriale , dell'informazione 
Studio Professionale
Città _____________  Via ___________________________________________
Tel ___________   Fax  _____________  e-mail _________________________

 Dipendente di Ente Pubblico. Specificare Ente _________________________
Tempo Pieno        Part-Time 
Città _____________  Via ___________________________________________
Tel _____________  Fax  ______________  e-mail  _______________________

 Dipendente di Ente Privato. Specificare  Ente _________________
Città _____________  Via __________________________________
Tel ______________ Fax _____________ e-mail ________________

 Pensionato di quale Ente _________________________________

Perito di Tribunale:                          SI          NO 
 Attività non ricompresa tra quelle sopra. Specificare: _______________________________________________________
Città _____________  Via __________________________________
Tel ______________  Fax _____________ e-mail _______________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità

• di avere ricoperto i seguenti incarichi nelle pubbliche amministrazioni (Per esempio: C.E., C.E.I e C.U. ecc.):
_______________________________________________________________________

• di avere seguito i seguenti corsi di specializzazione e/o perfezionamento:
________________________________________________________________________
	
• di avere eseguito i seguenti studi e ricerche:
________________________________________________________________________
presso: ________________________
______________________________________________________________________
presso: ________________________

• di avere partecipato ai seguenti concorsi di idee e di progettazione (per ogni concorso specificare il risultato e l'incarico ricoperto)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• che negli ultimi 10 anni le opere più importanti eseguite sono quelle riportate nelle schede allegate qui di seguito.
N. _________  schede allegate.

Data
(firma)

                                                             

Scheda per ogni opera
Relativa al 
CURRICULUM PROFESSIONALE

Dell’Ing. ________________________________
La presente scheda è riferita all'inserimento nell'elenco:
Collaudo statico: sottoelenco opere speciali                C.E.              C.E.I. e C.U. 
Esperto di settore  
Committente: _____________________________________________________________________

Tipo di costruzione: (edificio, scuola, ospedale, strada, galleria, ecc.)
______________________________________________________________________
  Progetto architettonico  	  Progetto preliminare
  Progetto impianti	  Progetto definitivo
  Progetto strutture 
Descrizione dettagliata: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Incarico ricoperto (es. capogruppo, capoprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti, collaboratore, consulente, direttore dei lavori ecc.) 
______________________________________________________________________

Anno espletamento incarico: ________________________
Opera:   realizzata          non realizzata 

Importo dell'opera €  ______________________________ 	                 
(anno di riferimento): _______________
	
Data		(firma)