MODULO DI ISCRIZIONE	(allegato B)

RICHIESTA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI PER LE SEGNALAZIONI PER COMMISSIONI EDILIZIE

Io sottoscritto  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . .  ed iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze con n. . . . . . . . dal . . . . . . . . . , avendo preso visione dei criteri di ammissibilità deliberati dal Consiglio dell’Ordine in data 15.11.1999  modificato in data 28/06/2004
CHIEDO
di essere iscritto negli Elenchi per le segnalazioni di nominativi richiesti per Commissioni Edilizie dei seguenti Comuni (max 5):
1.	
1.	. . . . . . . . . . . . 
2.	. . . . . . . . . . . .
3.	. . . . . . . . . . . . 
4.	. . . . . . . . . . . .
5.	. . . . . . . . . . . 

A tale scopo allego alla presente:
•	curriculum professionale (su allegato E  o in formato libero) dal quale risultano:
-	la specifica competenza nel campo della progettazione architettonica, con particolare riferimento a richieste di autorizzazione, concessioni e nulla-osta;
-	le precedenti esperienze in C.E. di almeno 3 anni (questo nel caso di richiesta di Comuni classificati come Grandi)
Dichiaro inoltre, consapevole delle conseguenze penali previste dall'Art. 26 della legge 15/68 nei casi di dichiarazioni mendaci o falsità negli atti, quanto segue:
-	di essere iscritto all’Albo professionale da almeno ______ anni (3  per  Comuni medi a piccoli, 5  per i grandi);
-	di essere a conoscenza delle Norme Deontologiche per i Membri di Commissioni Edilizie approvate dal Consiglio dell'Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze in data 23/04/96.
In fede

Data
__________________________	Firma
_______________________________________	

-	Allegare fotocopia di un documento di identità valido
MODULO DI ISCRIZIONE 	(allegato C)

RICHIESTA DI ISCRIZIONE NEGLI ELENCHI PER LE SEGNALAZIONI PER COMMISSIONI EDILIZIE INTEGRATE E URBANISTICHE

Io sottoscritto  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . il  . . . . . . . . . .  ed iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze con n. . . . . . . . dal . . . . . . . . , avendo preso visione dei criteri di ammissibilità deliberati dal Consiglio dell’Ordine del 15.11.1999  modificato in data 28/06/2004
CHIEDO
di essere iscritto negli Elenchi per le segnalazioni di nominativi richiesti per Commissioni Edilizie integrate e Urbanistiche dei seguenti Comuni (max 5):
1.	
1.	. . . . . . . . . . . . 
2.	. . . . . . . . . . . .
3.	. . . . . . . . . . . . 
4.	. . . . . . . . . . . .
5.	. . . . . . . . . . . 

A tale scopo allego alla presente:
•	curriculum professionale (su allegato E o in formato libero) dal quale risultano:
-	la specifica competenza nel campo della progettazione architettonica, con particolare riferimento a richieste di autorizzazione, concessioni e nulla-osta, la particolare esperienza nel settore ambiente e territorio;
-	le precedenti esperienze in C.E.I e C.U.  di almeno 3 anni (questo nel caso di richiesta di Comuni classificati come Grandi)
Dichiaro inoltre, consapevole delle conseguenze penali previste dall'Art. 26 della legge 15/68 nei casi di dichiarazioni mendaci o falsità negli atti, quanto segue:
-	di essere iscritto all’Albo professionale da almeno ______ anni (>5);
-	Di essere a conoscenza delle Norme Deontologiche per i Commissioni Edilizie Integrate e Commissioni Urbanistiche approvate dal Consiglio dell'Ordine degli Ingegneri della Provincia di Firenze in data 23/04/96
-	Di essere esperto in materia paesaggistica ed ambientale.
In fede
Data
__________________________	Firma
_______________________________________	
-	Allegare fotocopia di un documento di identità valido
CURRICULUM	PROFESSIONALE (all.to E)

Dell’Ing. _______________________________________
Per l’inserimento nell’elenco: 
•	Collaudo statico ai sensi della L. 1086/71 : Sottoelenco per Opere Speciali
  C.E., C.E.I. e C.U. 
  Esperto di settore

Iscritto al N  ______ dell'Albo degli Ingegneri di Firenze
Residente a ________________  Via ________________________________
Tel _____________  Fax  ______________  e-mail _____________________

ATTIVITA'
Libero Professionista settore:  civile , industriale , dell'informazione 
Studio Professionale
Città _____________  Via ___________________________________________
Tel ___________   Fax  _____________  e-mail _________________________

 Dipendente di Ente Pubblico. Specificare Ente _________________________
Tempo Pieno        Part-Time 
Città _____________  Via ___________________________________________
Tel _____________  Fax  ______________  e-mail  _______________________

 Dipendente di Ente Privato. Specificare  Ente _________________
Città _____________  Via __________________________________
Tel ______________ Fax _____________ e-mail ________________

 Pensionato di quale Ente _________________________________

Perito di Tribunale:                          SI          NO 
 Attività non ricompresa tra quelle sopra. Specificare: _______________________________________________________
Città _____________  Via __________________________________
Tel ______________  Fax _____________ e-mail _______________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità

• di avere ricoperto i seguenti incarichi nelle pubbliche amministrazioni (Per esempio: C.E., C.E.I e C.U. ecc.):
_______________________________________________________________________

• di avere seguito i seguenti corsi di specializzazione e/o perfezionamento:
________________________________________________________________________
	
• di avere eseguito i seguenti studi e ricerche:
________________________________________________________________________
presso: ________________________
______________________________________________________________________
presso: ________________________

• di avere partecipato ai seguenti concorsi di idee e di progettazione (per ogni concorso specificare il risultato e l'incarico ricoperto)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• che negli ultimi 10 anni le opere più importanti eseguite sono quelle riportate nelle schede allegate qui di seguito.
N. _________  schede allegate.

Data
(firma)

                                                             

Scheda per ogni opera
Relativa al 
CURRICULUM PROFESSIONALE

Dell’Ing. ________________________________
La presente scheda è riferita all'inserimento nell'elenco:
Collaudo statico: sottoelenco opere speciali                C.E.              C.E.I. e C.U. 
Esperto di settore  
Committente: _____________________________________________________________________

Tipo di costruzione: (edificio, scuola, ospedale, strada, galleria, ecc.)
______________________________________________________________________
  Progetto architettonico  	  Progetto preliminare
  Progetto impianti	  Progetto definitivo
  Progetto strutture 
Descrizione dettagliata: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Incarico ricoperto (es. capogruppo, capoprogettista, progettista della struttura, progettista degli impianti, collaboratore, consulente, direttore dei lavori ecc.) 
______________________________________________________________________

Anno espletamento incarico: ________________________
Opera:   realizzata          non realizzata 

Importo dell'opera €  ______________________________ 	                 
(anno di riferimento): _______________
	
Data		(firma)