Marca da bollo 
da € 16,00

FAC-SIMILE DI RICHIESTA PER OTTENERE UNA TERNA 
DI NOMINATIVI PER IL COLLAUDO DELLE OPERE IN c.a.

Spett.1e
Ordine degli Ingegneri 
della Provincia di Firenze 
Viale Milton 65
50129  Firenze

Il Sottoscritto ___________________________ in qualità di ____________________ dell' Impresa _____________________________  con sede in  ____________________  via  ______________________________
T.  ___________________  Fax  _______________________   mail _______________________________
chiede la nomina di una tema di Ingegneri per il collaudo statico relativo ad edificio ad uso ____________________ di piani ________ compreso scantinati, avente vo1umetria di mq. ___________ compreso n° ____________ piani scantinati, posto in ________________ via/piazza __________________ località ________________________
(Concessione edilizia n° ______________________________ del ___________________ )
(Denuncia Genio Civile n° ____________________________ del ___________________ )

Dichiara inoltre:
che l'edificio è stato realizzato con la prestazione dei seguenti professionisti:
Progettista architettonico ________________________________________________________
Direttore dei Lavori delle opere architettoniche _______________________________________
Progettista Strutture in opera Progettista Strutture prefabbricate __________________________
Direttore dei Lavori delle strutture ________________________________________________________
Il sottoscritto si impegna a comunicare a codesto Ordine il nominativo prescelto nella tema comunicatami.

_______________________	 ___________________________
Data	firma

•	Allegare copia del documento di identità