ALLEGATO B)

								Comune di Poggio a Caiano 
Al Responsabile dei Servizi Tecnici
Via Cancellieri, 4 - 59016 – Poggio a Caiano 

Oggetto: 	Domanda di partecipazione per la nomina dei membri della Commissione Comunale per la Qualità Architettonica ed il Paesaggio. 
Il/La sottoscritto (cognome e nome) _________________________________________ 
CHIEDE di essere ammess__ a partecipare alla selezione pubblica per curricula per la nomina dei membri della Commissione Edilizia Comunale per la Qualità Architettonica ed il Paesaggio del Comune di Poggio a Caiano. 
A tal fine, sotto la propria responsabilità, e consapevole delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di false attestazioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

DICHIARA 
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, quanto segue: 
1.	di essere nat__ a __________________________________ (prov. di ______ ) il _______________ e residente in _________________________________ Via _______________________________ n. ______ Codice Fiscale _______________________. 
2.	di essere in possesso della cittadinanza ______________________________. 
3.	di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di ____________________ (ovvero per i Cittadini di uno Stato membro dell’Unione Europea di godere dei diritti civili e politici dello stato di appartenenza). 
4.	di non aver riportato condanne penali e non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale. 
5.	di non avere procedimenti penali in corso. 
6.	di possedere i requisiti di cui all’art. 2 del bando; 
7.	di non aver già ricoperto la carica di Componente della Commissione per il Paesaggio per il Comune di Poggio a Caiano (per coloro che si candidano ai sensi dell’art. 153 c.5 LR 65/2014 e ss.mm.ii.) 
8.	di non aver già ricoperto per più di due volte consecutive la carica di Componente della Commissione comunale per la qualità architettonica ed il paesaggio per il Comune di Poggio a Caiano (per coloro che si candidano ai sensi dell’art. 8 comma 3 del Regolamento Edilizio) 
9.	di allegare alla presente domanda il proprio curriculum professionale completo di: 
10.	titolo di studio posseduto 
-	esperienza posseduta 
-	ulteriori titoli posseduti; 
11.	di esprimere il proprio consenso al trattamento dei dati ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, ai fini della gestione della presente procedura e degli adempimenti conseguenti. 
12.	di aver preso visione dell’avviso relativo alla presente selezione, e di accettarne le condizioni. 
13.	di voler ricevere ogni comunicazione al seguente indirizzo di PEC

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Ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R. 445/2000, il sottoscritto ALLEGA copia fotostatica del seguente documento di identità:  n. ___________________ rilasciato da  ______________________  il __________ 

Data __________________				Firma digitale

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